La salud reproductiva en mujeres con cáncer

Laura Santiago
Foto: Rodrigo Díaz Guzmán
La Jornada Maya

Lunes 3 de diciembre, 2018

Las células del cuerpo que se dañan o envejecen son reemplazadas día con día por células nuevas, gracias a un proceso ordenado en el que se dividen de manera controlada. Pero con el cáncer este proceso cambia debido a modificaciones en la información genética, las células empiezan a dividirse sin control y a formar masas celulares, llamadas tumores, que ignoran las señales de muerte celular programada y esquivan las acciones del sistema de defensa del organismo (el inmunológico) para eliminarlas. Por ello, los tratamientos contra el cáncer incluyen acciones especializadas que requieren tratamientos radicales como la radio y quimioterapia o la extirpación de los tumores mediante cirugía. En general estas terapias dañan de forma irreversible los órganos reproductivos de los pacientes.

Aún no ha terminado el 2018 y la Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta hasta septiembre 18.1 millones de casos nuevos de cáncer y 9.6 millones de muertes por esta enfermedad a nivel mundial, lo que convierte a esta patología en la segunda causa de muerte en el planeta. En el caso específico de México, la OMS reporta 190 mil 667 casos nuevos y 83 mil 476 muertes por cáncer en el mismo lapso. Las pacientes con cáncer de mama representan 11.6 por ciento de todos los enfermos a nivel mundial y en México es el tipo de cáncer más común entre la población femenina, llegando a representar 14.3 por ciento del total.

A pesar de que el cáncer es una de las principales causas de muerte en México, encontrar datos y estadísticas confiables es complicado, como señalan Mohar-Betancourt y sus colaboradores en un artículo publicado el año pasado. Uno de los reportes más recientes es el del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (2016). De todas las mujeres en edad reproductiva, entre 15 y 44 años, según la clasificación de la OMS, 5 mil 136 murieron por cáncer, sobre todo del cuello del útero, de mama y leucemias. Lo anterior muestra que en México el cáncer causa importantes estragos entre las mujeres que se encuentran en una etapa en la que podrían embarazarse y tener hijos.

Es importante destacar que si el cáncer se detecta tempranamente la probabilidad de supervivencia aumenta, aunado a la mejora en las técnicas para combatir este mal que han permitido que muchas mujeres sobrevivan y puedan recuperar una vida con calidad. La pregunta que surge es si las pacientes que logran superar el cáncer y desean embarazarse y tener hijos tienen esta posibilidad. El objetivo de este artículo es dar a conocer una alternativa para preservar la fertilidad en mujeres en edad reproductiva con cáncer, e informar a los padres con hijas menores con este padecimiento, sobre los beneficios de la conservación del tejido ovárico a baja temperatura (criopreservación) y el autotrasplante.

Como parte de las terapias que pueden recibir los pacientes con cáncer se encuentran la radioterapia y la quimioterapia que dañan a las células a causa de las radiaciones o por lesión química, afectando diversos órganos, y la función reproductiva y provocando por lo tanto esterilidad. Ello debido a que los ovarios son muy sensibles a las radiaciones (con rayos X o fotones) y a fármacos que atacan no sólo a las células cancerosas (citotóxicos) que causan daño cuando destruyen células en el ovario, lo que generalmente resulta en la pérdida de funciones, entre ellas el desarrollo de células sexuales maduras (óvulos) y la producción de hormonas.

Existen diversos métodos para preservar la fertilidad que permiten a los pacientes reproducirse una vez que han concluido sus tratamientos, como es el congelamiento de óvulos y embriones, aunque se debe señalar que no todas las pacientes son aptas para tales procedimientos, ya que para obtener óvulos se requiere de estimulación hormonal, técnica invasiva que retrasa el tiempo de inicio del tratamiento anticancerígeno. Todo esto se complica en menores de edad que no cuentan aún con células sexuales maduras. Por ello se han desarrollado otros métodos como la criopreservación, en este caso no de las células sexuales, sino del tejido de ovario.

La Sociedad Americana de Medicina Reproductiva declaró en 2005 que los pacientes jóvenes y en edad reproductiva con cáncer deben de ser informados sobre el daño que la radioterapia y la quimioterapia pueden causar en su fertilidad, pues tienen que enfrentar la posibilidad de que no se puedan reproducir en el futuro, y deben conocer con qué opciones cuentan para tener hijos una vez que se hayan curado. En este sentido la medicina reproductiva juega un papel importante apoyando a los pacientes en preservar su capacidad procreación.

Es un hecho que los enfermos que sobreviven al cáncer y desean tener hijos requieren de asistencia médica, lo que implica emprender tratamientos que conllevan riesgos e incertidumbre. Para enfrentar este desafío, el equipo encabezado por el ginecólogo Jacques Donnez del Departamento de Ginecología de la Universidad Católica de Lovaina, desarrolló una técnica con la que se obtiene y se congelan pequeños fragmentos de ovario previamente a la quimio o radioterapia, y después que se ha curado el cáncer, dicho tejido se trasplanta a la propia paciente. En un trabajo publicado en 2008, Tao y Del Valle señalan que la técnica de Donnez ofrece varias ventajas, entre las que se encuentran: 1) se puede realizar en poco tiempo y no requiere de 2 a 3 semanas como con la preservación de óvulos o embriones, por lo que es posible comenzar de inmediato con la quimioterapia y radioterapia una vez que se ha detectado el cáncer; 2) algunas pacientes con cáncer de mama no son candidatas al congelamiento de óvulos o embriones, ya que el tratamiento para obtenerlos hace uso de la estimulación hormonal, que afecta los niveles de estrógenos y puede impactar el tumor que se está tratando; 3) las pacientes muy jóvenes no pueden optar por el congelamiento de embriones pues carecen de parejas.

El trabajo de Donnez y colaboradores reportado en 2004 en la revista Lancet comenzó en 1997 con una mujer de 25 años que padecía linfoma de Hodgkin IV (un tipo de cáncer que afecta al sistema inmunológico), a la cual se le tomaron muestras del tejido ovárico antes de que recibiera tratamiento. Después de ser tratada con quimioterapia, la paciente presentó daño en sus ovarios, pero sobrevivió, así que en el 2003, su tejido criopreservado durante seis años se descongeló y se le trasplantó en el ovario. Mediante diversas pruebas los investigadores encontraron que los folículos primordiales (donde maduran los óvulos) del tejido criopreservado sobrevivieron, mientras que los ovarios de la paciente que recibieron radio y quimioterapia no se notaron folículos o se encontraban atrofiados.

De cinco a nueve meses después, los autores revelaron que en el tejido trasplantado se produjo la ovulación y se desarrollaron cuerpos lúteos, que sintetizan y liberan las hormonas ováricas cuya presencia se confirmó luego del trasplante, al medir los niveles de hormonas (beta-estradiol, progesterona, luteinizante y folículo estimulante) que varían durante la menstruación, así como la temperatura basal, lo cual se consideró como evidencia de que la función endócrina del ovario se había restaurado. A los once meses posteriores al transplante, un ultrasonido y los niveles de la hormona gonadotropina coriónica confirmaron que la paciente estaba embarazada y posteriormente, por primera vez en la historia, nació un bebé sano mediante esta técnica.

Un caso interesante citado por Flores y Blazquez en 2018 es el empleo de la técnica de trasplante de tejido ovárico en niñas. En un trabajo realizado por Isabelle Demeestere (2015) y su equipo de la Universidad Libre de Bruselas, reportan el nacimiento de un niño completamente sano, a cuya madre le habían sido extirpados pequeños fragmentos de ovario para tratarla por un tipo de anemia cuando era una niña de apenas 13 años y aún no había experimentado la primera menstruación. El tejido fue criopreservado por un periodo de 14 años y luego reintegrado en su cuerpo con lo que se logró restaurar la producción de hormonas y la capacidad reproductiva. Desde el punto de vista científico, el trabajo citado muestra, además de la efectividad de las técnicas de criopreservación de tejidos, que puede recuperarse (o inducirse tardíamente) la pubertad y que es posible usar la técnica en otros padecimientos.

En 2010, Barrett y Woodruff publicaron un artículo en el que confirman que cuando se toma tejido en un ovario normal, se pueden preservar cientos de conjuntos de células o folículos primordiales inmaduros en un fragmento de 1 milímetro cúbico. Estos folículos primordiales contienen pequeños óvulos inmaduros llamados oocitos que fácilmente sobreviven a procesos de congelación. También los autores señalan que el tiempo que transcurre para la recuperación de los ciclos hormonales es lo que requieren los folículos para madurar. De acuerdo con Gook y Edgar hasta 2018 han nacido 100 niñas y niños mediante esta técnica.

El principal problema de esta técnica es que la reintegración de vasos sanguíneos al tejido trasplantado se dificulta, y con ello el tejido no obtienen el suficiente oxígeno para llevar a cabo sus funciones, lo que provoca la muerte de una gran cantidad de células. Donnez y colaboradores reportan que en su primer trasplante, el 50 por ciento de los folículos primordiales se perdieron por bajas concentraciones de oxígeno. Esto ha llevado al desarrollo de dispositivos para sembrar los oocitos y favorecer la vascularización, técnica que se conoce como “ovarios artificiales”.

Finalmente, con la técnica del trasplante surge un dilema pues abre la posibilidad a escenarios inesperados por la modificación de los tiempos reproductivos, como su empleo por razones no médicas. Especialistas como Tao y Del Valle se cuestionan si las mujeres pueden solicitar el uso de su tejido ovárico para autotransplante al llegar a la menopausia, para evitar los efectos adversos de la misma por la alteración de las concentraciones hormonales. En mi opinión esta posibilidad parece prácticamente imposible en estos tiempos en las naciones como México, pero en países con mayor desarrollo es ahora factible, lo que ha dado lugar a un importante debate. Si se decide emplear esta técnica en mujeres sanas se abre el panorama a las posibilidades de reproducción en años posteriores al rango de edad reproductiva y pueden postergarse los cambios que conllevan la menopausia. No se debe olvidar que es un hecho que el acceso a esta técnica se restringiría a aquellas mujeres con poder adquisitivo suficiente para pagar un tratamiento de este tipo.


*Bióloga, integrante del grupo de divulgación de tecnologías de reproducción asistida del diplomado en divulgación de la ciencia de la UNAM

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